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Angaben zum Urteil

Pflegeversicherung - Zuschuss für den Umbau eines Zimmers zum Dialysezimmer

Gericht:

LSG Sachsen 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 P 15/08


Urteil vom:

07.01.2009



Tenor:

I. Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Leipzig vom 9. April 2008 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklage unter Aufhebung ihres Bescheides vom 1. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Oktober 2007 verpflichtet wird, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats über den Antrag des Klägers vom 7. März 2007 auf Gewährung eines finanziellen Zuschusses für ein Dialysezimmer im elterlichen Haus erneut zu entscheiden.

II. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch für das Berufungsverfahren zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt von der Beklagten einen Zuschuss für den - mittlerweile erfolgten - Umbau eines Zimmers im elterlichen Haus zum Dialysezimmer.

Der am ...2006 geborene Kläger ist bei der Beklagten sozial pflegeversichert. Er bezieht seit Oktober 2006 Leistungen nach der Pflegestufe I. Der Bewilligungsentscheidung der Beklagten ging das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.01.2007 voraus. Danach leidet der Kläger unter körperlicher Schwäche bei bekannter Nierenhypoplasie beidseits mit präterminaler Niereninsuffizienz; ferner unter Ernährungsproblemen, weshalb Nahrung über eine Nasensonde zugeführt werden muss. Zur ambulanten Wohnsituation hatte der MDK in dem Gutachten wie folgt ausgeführt: 'EFH, Schlafzimmer der Eltern, wo Kinderbett aufgestellt wurde, befindet sich im Obergeschoss, im Umbau Dialysezimmer Parterre Küche, Bad mit Duschkabine, ca. 20 cm hoher Einstieg, Waschbecken, Toilette, im Obergeschoss Kinderzimmer.'

Mit Schreiben vom 07.03.2007 beantragte die Mutter des Klägers bei der Beklagten die Übernahme der Umbaukosten des Hauses zur Einrichtung des Dialysezimmers. Der im Pflegegutachten von Januar 2007 erwähnte Umbau sei mittlerweile abgeschlossen. Wegen der langfristig notwendig werdenden Dialyse sei es erforderlich gewesen, für den Kläger ein eigenes Zimmer einzurichten, weshalb das gesamte Erdgeschoss umgebaut worden sei. Um das 'Extrazimmer' überhaupt möglich zu machen, habe das Wohnzimmer aufgegeben werden müssen. Da die Bauchfelldialyse über Nacht zu Hause erfolgen solle, benötige der Kläger ein steriles Zimmer. Dementsprechend hoch seien die Anforderungen. Der Umbau habe erhebliche Ausmaße angenommen, namentlich auf Grund des Legens der neuen Wasserleitungen, wodurch das angrenzende Badezimmer auf Grund der Bohrungen durch die Wände und durch das Aufhacken des Fußbodens enorm beschädigt worden sei. Da der Vater des Klägers seit 27 Jahren auf dem Bau arbeite, habe er die Umbaumaßnahmen selbst ausgeführt, da es viel zu teuer gewesen wäre, eine Baufirma zu beauftragen. Der Umbau habe Ende November 2006 begonnen und sei im März 2007 abgeschlossen worden. Die Kosten hätten sich insgesamt auf 4.195,14 EUR belaufen.

Die Beklagte bat den MDK daraufhin um eine gutachtliche Stellungnahme. Dieser legte sein Gutachten vom 27.03.2007 vor. Danach sei die häusliche Pflege seinerzeit auch ohne Umbaumaßnahme realisierbar gewesen. Sie sei auch nicht durch die Umbaumaßnahme erleichtert worden. Eine selbstständigere Lebensführung sei bei einem fast 11 Monate alten Kleinkind noch nicht zu erwarten. Eine Hilfsmittelversorgung sei medizinisch nicht notwendig. Allerdings empfahl der MDK, unabhängig von der Beantwortung der von der Beklagten aufgeworfenen Fragen für den Kläger eine Einzelfallprüfung vorzunehmen.
Denn laut der Epikrise des Städtischen Klinikums ' ...' L. sei mittelfristig der Beginn einer Peritonealdialysetherapie medizinisch indiziert. Somit sei die Einrichtung eines Dialysezimmers mittelfristig nicht zu umgehen. Bei bereits vorhandenem Dialysezimmer könne bei sich ergebender medizinischer Indikation sofort mit der Behandlung im Wohnhaus begonnen werden. Bei bekannter renaler Osteopathie sei trotz adäquater medizinischer Versorgung mit einem retardierten Körperwachstum des Klägers zu rechnen. Dieser werde langfristig auf grundpflegerische Hilfeleistungen angewiesen bleiben. Mit steigendem Lebensalter und zunehmendem Körpergewicht sei perspektivisch durch den Einbau einer ebenerdigen Dusche eine Pflegeerleichterung für die Pflegeperson (die Mutter des Klägers) zu erwarten.

Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers ab (Bescheid vom 01.06.2007, Widerspruchsbescheid vom 10.10.2007), da die häusliche Pflege gegenwärtig auch ohne den durchgeführten Umbau sichergestellt sei und daraus keine Erleichterung für die Pflege resultiere.

Dagegen hat sich die am 12.11.2007 vor dem Sozialgericht Leipzig (SG) erhobene Klage gerichtet. Die Mutter des Klägers hat vorgetragen, dass dieser mit einer hochgradigen Niereninsuffizienz geboren worden sei. Deshalb werde er seit dem 19.07.2006 im Kinderdialysezentrum am Städtischen Klinikum '.' L. behandelt. Da er gut gediehen sei, hätten es die behandelnden Ärzte seinerzeit für vertretbar gehalten, noch mit der Dialyse abzuwarten. Allerdings seien die Eltern des Klägers darüber informiert worden, dass ein steriles Dialysezimmer eingerichtet werden müsse, um die Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) in der häuslichen Umgebung vornehmen zu können. Da die Blutwerte des Klägers von Beginn an im Grenzbereich gelegen hätten, sei täglich mit dem Beginn der lebensnotwendigen Dialyse zu rechnen gewesen. Bereits im Arztbrief vom 22.07.2006 sei bei Verschlechterung die Einleitung der Dialysebehandlung erwähnt worden. Im Schreiben der Ärzte vom 13.09.2006 an die Krankenkasse sei ein stationärer Krankenhausaufenthalt des Klägers mit Dialysebeginn vorgesehen gewesen. Da nach Anlage einer Magensonde die Ernährung des Klägers optimiert worden sei und sich in der Folge seine Nierenwerte nicht weiter verschlechtert hätten, sei es möglich gewesen, den Beginn der Dialysebehandlung hinauszuzögern. Da ständig mit dem Beginn dieser Behandlung zu rechnen gewesen sei, sei der Umbau Ende November 2006 begonnen worden; zumal sich diese Maßnahme auf Grund der Wohnverhältnisse sowie der wenigen Zeit des vollberufstätigen Vaters des Klägers erwartbar langwierig gestaltet habe. Die ablehnenden Entscheidungen der Beklagten seien auch deshalb nicht nachvollziehbar, da der MDK in seinem Gutachten vom 27.03.2007 die Gewährung des beantragten Zuschusses befürwortet habe.

Das SG hat sodann Befundberichte und Krankenunterlagen der behandelnden Ärzte des Klägers angefordert. Nach dem Arztbrief von Dr. N1 vom 15.06.2006 sei der Kläger zunächst im Universitätsklinikum D. behandelt worden. Seine Mutter sei über die Prognose, Dialysemöglichkeiten und -alternativen sowie die Nierentransplantation ausführlich aufgeklärt worden. Anschließend sei die Überweisung des Klägers an das Städtische Klinikum ' ' L. erfolgt. Die dortige Oberärztin Dr. W1 , die als Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kindernephrologie auch für das K ... e. V. - Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche am Klinikum ' gGmbH' - tätig ist, hat in ihrem Befundbericht vom 06.12.2007 mitgeteilt, dass der Kläger unter einer Niereninsuffizienz an der Grenze zur Dialysepflichtigkeit leide. Es bestehe ferner eine schwere Ernährungsstörung, die die Nahrungsaufnahme mit Spezialnahrung über eine PEG-Sonde notwendig mache. Eine Verbesserung der Niereninsuffizienz sei nicht zu erwarten. Es könne nicht genau gesagt werden, wann die 'mit 100 % Wahrscheinlichkeit' zu erwartende Dialysebehandlung erforderlich werde, wahrscheinlich sei dies jedoch in den nächsten drei bis sechs Monaten der Fall. Dann müsse die Dialysebehandlung täglich über 12 Stunden erfolgen - bis zu einer erfolgreichen Nierentransplantation. Bei Säuglingen und Kleinkindern sei die häusliche Peritonealdialyse der Standard. Notwendig sei dazu ein Einzelzimmer mit wischbarem Bodenbelag als Dialysezimmer, Waschbeckenanschluss zur Händereinigung und Desinfektion sowie Lagermöglichkeiten für das Dialysematerial mit Zimmertemperatur. Sollte die Dialyse nicht zu Hause stattfinden können, müsse der Kläger im Städtischen Klinikum '.' L. - dem einzigen Kinderdialysezentrum in Sachsen - versorgt werden. Nach dem Befundbericht von Dr. S1 (die behandelnde Kinderärztin des Klägers) vom 10. Dezember 2007 besteht bei dem Kläger eine schwerste Nierenschädigung, die mit Sicherheit eine Dialyse nach sich ziehe. Die Dauerernährung über eine PEG-Sonde sei erforderlich, weil die Gewichtszunahme sehr zögerlich erfolge. Voraussetzung für die Dialysebehandlung sei jedoch ein Mindestgewicht von etwa 15 kg. Die Dialyse könne im Wohnbereich erfolgen, da die Eltern des Klägers bereits ein Zimmer dialysegerecht nach den Vorgaben des Dialysezentrums L. eingerichtet hätten. Wegen der weiteren medizinischen Unterlagen wird auf Blatt 50 bis 196 der SG-Akte verwiesen.

Die Beklagte hat daraufhin erwidert, dass die Herstellung eines eigenen Zimmers in der Wohnung der Eltern für den Kläger nicht Aufgabe der sozialen Pflegeversicherung sei (Schriftsatz vom 05.02.2008). Dies nunmehr damit zu begründen, dass demnächst eine Heimdialyse erforderlich sei, könne zu keiner anderen Beurteilung führen. Die Umbaumaßnahmen wären aus Sicht der Beklagten nicht erforderlich gewesen, sofern für den Kläger in der Wohnung der Eltern ein eigenes Zimmer vorhanden gewesen wäre. Der Einbau eines Dialysezimmers entspreche nicht der Zielsetzung des § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), da dadurch weder die häusliche Pflege erst ermöglicht noch diese erheblich erleichtert werde. Zudem hat die Beklagte auf die im Internet zugängliche Homepage des K ... hingewiesen. Danach lasse das Kuratorium die dort notwendigen technischen Installationen durch Fachpersonal ausführen und übernehme die dadurch anfallenden Kosten.

Die Eltern des Klägers haben mit Schriftsatz vom 14.02.2008 dargelegt, dass für den Kläger kein eigenes Kinderzimmer eingerichtet worden sei. Auch wenn noch keine Dialysebehandlung erfolgen müsse, werde durch die Einrichtung des Dialysezimmers die Pflege erheblich erleichtert. An 'schlechten' Tagen erbreche sich der Kläger bis zu fünfmal über den Tag und die Nacht verteilt. Als er noch im elterlichen Schlafzimmer übernachtet und sich nachts erbrochen habe, sei es notwendig gewesen, den Kläger ins im Erdgeschoss befindliche Badezimmer zu tragen, ihn dort auszuziehen, zu waschen und neu einzukleiden. Seine im Obergeschoss befindlichen Kleidungsstücke hätten von dort geholt werden müssen. Dann habe die Mutter des Klägers ihn wieder hochgetragen, sein Bett abgezogen, alles gesäubert und die verschmutzte Bettwäsche wieder ins im Erdgeschoss befindliche Bad gebracht. Durch das Dialysezimmer sei dies leichter geworden. Die Mutter des Klägers müsse nun nicht etwa zehnmal zwischen Erd- und Obergeschoss hin- und herlaufen. Der Kläger könne nunmehr im Dialysezimmer gewaschen werden. Wäsche und Badezimmer seien im Erdgeschoss in unmittelbarer Umgebung. Der Kläger müsse nun nicht mehr so oft durch das ganze Haus getragen werden und komme dadurch wesentlich früher wieder zur Ruhe und zum Einschlafen. Da er inzwischen im Dialysezimmer schlafe - mit dem Ziel, ihn an die Umstände der nächtlich erfolgenden Dialysebehandlung zu gewöhnen - sei insgesamt eine erhebliche Erleichterung auch für die Mutter des Klägers zu verzeichnen. Die Mutter des Klägers habe sich vor dem Umbau bei vielen Stellen danach erkundigt, ob die Kosten für den Umbau bezuschusst werden würden, da sie und ihr Ehemann zusätzlich Arbeitslosengeld II erhielten. Sie sei jedoch stets an die Krankenkasse verwiesen worden. Diese habe ihr mitgeteilt, dass sie nach Abschluss des Umbaus die Rechnungen einreichen möge.

Das SG hat darauf die Auskunft des K ... e. V. vom 22.02.2008 eingeholt. Danach übernimmt diese Einrichtung auf Nachweis Kosten für notwendige Installationen und Einrichtungen beim Beginn einer Heimdialysebehandlung. Das SG hat sodann der Klage stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, über den Antrag des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden (Gerichtsbescheid vom 09.04.2008). Das SG hat zunächst ausgeführt, dem Anspruch auf Zuschussgewährung stehe nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht entgegen, dass mit der Umbaumaßnahme bereits vor Antragstellung begonnen worden sei. Ein vorrangiger Anspruch gegen andere Leistungsträger komme nicht in Betracht. Das K ... e. V. übernehme lediglich die Kosten für die technische Installation. Die Ausgaben für das Ausschachten des Zimmerbodens, den Aufbau eines neuen wischbaren Bodenbelages, die Wandverkleidung, das Fliesen von Wand und Boden, das Verlegen neuer elektrischer Leitungen einschließlich der Steckdosen, die Malerarbeiten, das Verlegen von Wasserleitungen, den Einbau des Waschbeckens und der ebenerdigen Dusche seien von keinem anderen Kostenträger übernommen worden. Bei dem Umbau des Wohnzimmers zu einem Dialysezimmer handele es sich um eine Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei ein solches Zimmer zur Durchführung der Dialysebehandlung notwendig. Den Befundberichten von Dr. W1 und Dr. S1 sei zu entnehmen, dass ein 'normales Kinderzimmer' dafür nicht ausreiche, da für eine solche Behandlung ein wischbarer Bodenbelag, ein Waschbecken sowie die Möglichkeit zur Händereinigung und Desinfektion vorhanden sein müsse.
Zudem müsse eine ausreichende Lagerungsmöglichkeit für das Dialysematerial bei Zimmertemperatur, Platz für das Aufstellen der Geräte sowie eine Schlafmöglichkeit für das Kind vorhanden sein, da die Dialyse über 12 Stunden, bevorzugt nachts, durchgeführt werde. Es könne deshalb dahinstehen, ob und über wie viele Wohn-, Schlaf- oder Kinderzimmer die Familie des Klägers verfüge. Insgesamt diene die Maßnahme dazu, dem Kläger das Verbleiben in seinem häuslichen Umfeld zu ermöglichen, und erleichtere seine Pflege zu Hause wesentlich. Dabei sei zu berücksichtigen, dass sich der Kläger anderenfalls täglich in das einzige sächsische Kinderdialysezentrum nach L. begeben müsste, um dort mindestens 12 Stunden pro Tag bzw. Nacht behandelt zu werden. Es entspreche dem elementaren Bedürfnis eines Kindes, nicht jede Nacht und einen Teil des Tages außer Haus verbringen zu müssen. Zudem werde durch die Umbaumaßnahme die Pflege zu Hause wesentlich erleichtert. Es entfalle nicht nur die tägliche Hin- und Rückfahrt nach L. sowie das Hin- und Herschaffen der notwendigen Pflegeutensilien. Die Dialysebehandlung außer Haus bedeute eine derartige Beanspruchung der Pflegepersonen, dass sogar an eine dauerhafte stationäre Unterbringung des Klägers zu denken sei. Da die Dialysepflicht nach den eingeholten Befundberichten mit Sicherheit in nächster Zukunft eintreten werde, sei die Umbaumaßnahme auch erforderlich gewesen, um dem Kläger und seinen Angehörigen die Belastungen durch eine auch nur übergangsweise Dialyse außer Haus zu ersparen. Hinsichtlich der Höhe des Zuschusses habe die Beklagte ihr Ermessen auszuüben, wobei sie einerseits die Kosten der Maßnahme und andererseits das Einkommen des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen habe. Dabei sei auch zu bedenken, dass der Vater des Klägers sämtliche Arbeiten selbst ausgeführt und lediglich die Erstattung der Materialkosten beantragt habe, weshalb der Umbau aus Sicht des SG besonders kostengünstig durchgeführt worden sei.

Gegen das ihr am 17.04.2008 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.05.2008 Berufung zum Sächsischen Landessozialgericht eingelegt. Sie meint, der Umbau erfülle die Voraussetzungen des § 40 Abs. 4 SGB XI nicht. Es genüge nicht, dass sich die Pflegeperson durch eine solche Maßnahme subjektiv entlastet fühle. Hätte der Kläger bereits ein Zimmer gehabt, so hätte dieses nach Auffassung der Beklagten angepasst werden können, wobei eine Kostenübernahme dafür ihrer Ansicht nach ausgeschlossen gewesen sei, da der Austausch eines Bodenbelages zur Optimierung der Hygiene sich nicht auf die Pflege des Klägers ausgewirkt hätte. Zudem sei für die weiteren technischen Änderungen das K .. e. V. zuständig gewesen.


Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Leipzig vom 09. April 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.


Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend. Seine Mutter hat mit Schriftsatz vom 16.08.2008 nochmals hervorgehoben, dass für den Kläger kein Kinderzimmer, sondern ein Dialysezimmer eingerichtet worden sei. Bis zum Schulbeginn solle sich der Kläger ein Kinderzimmer mit seiner knapp 23 Monate älteren Schwester teilen. Da es sich um das eigene Wohnhaus handele, müsse man aus den baulichen Gegebenheiten das Beste machen. Anders als bei einer Mietwohnung sei es nicht möglich, ohne Weiteres in eine größere, behindertengerechte Wohnung umzuziehen. Ihr bereits seit September 2006 seitens der behandelnden Ärzte dazu geraten worden, alles vorzubereiten, um die Dialysebehandlung zu Hause zu ermöglichen, da nach Behandlungsbeginn kaum noch Zeit für Umbauarbeiten bliebe. Dabei sei zu berücksichtigen, dass der Vater des Klägers vollzeitberufstätig sei und sich während der Zeiten, in denen der Kläger stationär im Krankenhaus behandelt werden müsse, um die gemeinsame Tochter kümmern müsse, da die Mutter des Klägers stets ebenfalls stationär aufgenommen werde, um dem Kläger beizustehen.

Ausweislich des von der Mutter des Klägers übermittelten Berichts des K ... e. V. (Dr. W1 ) vom 19.04.2008 sei bei dem Kläger eine deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustands mit rezidivierenden Infekten, Mangelgedeihen trotz Ernährung über PEG-Sonde zu verzeichnen gewesen, sodass mittlerweile die Einleitung einer Nierenersatztherapie zwingend erforderlich geworden sei. Seit Mai 2008 sei der Kläger dialysepflichtig, wobei die täglich 12-stündige Behandlung im Wohnhaus der Eltern erfolgen könne.

Der Senat hat ein Gutachten eingeholt, welches der Pflegesachverständige S2 am 23.09.2008 erstellt hat. Wegen des Inhalts dieses Gutachtens sowie wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie auf die beigezogene Verwaltungsakte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Leipzig Urteil vom 09.04.2008 - S 6 P 89/07 -



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R3157


Weitere Informationen

Themen:
  • Bauen / Wohnen /
  • Behinderungsgerechter Wohnraum

Schlagworte:
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Informationsstand: 25.05.2009

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