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Urteil
Krankenversicherung - Kostenübernahme für ein Therapie-Tandem

Gericht:

SG Düsseldorf


Aktenzeichen:

S 4 KR 64/05


Urteil vom:

08.05.2007


Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 16.09.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.04.2004 verurteilt, dem Kläger 3.525,74 EUR für die Anschaffung des Tandems Copilot 3, der Firma I zu übernehmen.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung mit einem Therapie-Tandem.

Die Eltern des am 00.00.1995 geborenen Klägers beantragten am 10.09.2003 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung des H vom 01.09.2003 die Versorgung mit einem Therapie-Tandem für den Kläger. Bei dem Kläger bestehe ein a-typischer Autismus. Der beigefügte Kostenvoranschlag der Firma "s u X" aus L vom 10.09.2003 beläuft sich auf 4.525,74 EUR. Dieser Kostenvoranschlag enthielt auch die Zusatzausrüstung mit einer Fußhalterung mit Riemen, Ausgleichsgewichte für die Fußhalterungen, Rückenstütze mit Bauchriemen und Leerlauf vorne zuschaltbar. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 16.09.2003 ab. Das Therapie-Tandem sei im Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt.
Den dagegen am 16.10.2003 erhobenen Widerspruch begründete der Kläger damit, er könne zwar Laufen, sei aber sturzgefährdet und es bestehe eine extreme Weglauftendenz. Am Straßenverkehr könne er zurzeit noch nicht teilnehmen. Das Therapie-Tandem sei die einzige Möglichkeit, den behinderungsbedingten überschießenden Bewegungsdrang so auszugleichen, dass dem Kräfteüberschuss Rechnung getragen würde. So würde aggressivem Verhalten bis zur Autoaggression vorgebeugt. Durch die zurzeit durchgeführte Krankengymnastik könne dies nicht kompensiert werden. Zur weiteren Begründung der Notwendigkeit fügte er das Attest des behandelnden Kinderarztes H vom 01.12.2003 bei. Das Therapie-Tandem gleiche einen Teil der Behinderungen aus und unterstütze den Erfolg der Krankenbehandlung.

In dem beigezogenen Pflegegutachten vom 23.03.2003 wird eine Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 2 bestätigt. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 23.04.2004 als unbegründet zurück. Das Therapie-Tandem Copilot 3 der Firma I sei weder zur Krankenbehandlung noch zum Behindertenausgleich notwendig. Zur Sicherung des Behandlungserfolges sei Krankengymnastik ausreichend. Zum Abbau der Hyperaktivität stünden andere Mittel zur Verfügung wie z.B. Behindertensport. Zum Ausgleich der Behinderung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse sei das Tandem nicht erforderlich: Der Kläger könne sich alleine fortbewegen, so dass das allgemeine Grundbedürfnis des selbständigen Gehens befriedigt sei. Die Versorgung mit einem Tandem würde über das Maß des Notwendigen hinausgehen. Die Hyperaktivität zähle nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen, so dass auch insoweit kein Anspruch bestünde. Das Tandem sei ebenso wenig erforderlich für die Integration des Klägers in Gruppen Gleichaltriger. Denn die Anwesenheit einer erwachsenen Begleitperson werde von Jugendlichen üblicherweise nicht akzeptiert.

Dagegen hat der Kläger am 25.05.2004 vor dem Sozialgericht Duisburg Klage erhoben.

Mit Beschluss vom 30.03.2005 hat das Sozialgericht Duisburg den Rechtsstreit wegen örtlicher Unzuständigkeit an das Sozialgericht Düsseldorf verwiesen.

Zur Begründung trägt er vor, das Therapie-Tandem sei erforderlich um die Behinderung auszugleichen. Gemäß § 2 SGB IX bedeute Behinderung eine Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Teilhabe am Leben in der Gesellschaft setze eine geglückte Integration in die Familie voraus. Für die Integration in die Familie sei das Tandem erforderlich: Alle Familienmitglieder besäßen Fahrräder und die Familie unternähme gerne Fahrradausflüge. Der Kläger könne an derartigen Ausflügen ohne das Tandem jedoch nicht teilnehmen. Die ohnehin gefährdete Entwicklung des Klägers werde daher noch weitergehend beeinträchtigt.

Die angefochtenen Bescheide seien jedoch auch schon deswegen rechtswidrig und aufzuheben, weil die Beklagte es versäumt hätte, als zuerst in Anspruch genommener und damit Leistungspflichtiger Träger das Leistungsbegehren auch unter dem Gesichtspunkt des § 40 Absatz 1 Nr. 8 BSHG in Verbindung mit § 55 SGB IX zu prüfen. Als Anspruchsgrundlage käme insbesondere § 55 Absatz 2 Nr. 1 und Nr. 7 SGB IX in Betracht.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.09.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.04.2004 zu verurteilen, die Kosten für das Tandem Copilot 3 der Firma I in Höhe von 4.525,74 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Therapie-Tandem sei weder zur Sicherung des Behandlungserfolges noch zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich. Die hier in Betracht zu ziehenden Grundbedürfnisse des Gehens und der Integration in den Kreis Gleichaltriger seien nicht berührt. Die Integration in das Familienleben sei kein zu berücksichtigendes allgemeines Grundbedürfnis.

Das Gericht hat einen Bericht des behandelnden Kinderarztes H vom 06.12.2005 eingeholt. Das hauptsächliche therapeutische Ziel sei die soziale Integration in verschiedenen Bereichen: Der sprachliche Bereich werde durch Logopädie und Arbeit mit dem Sprachcomputer gefördert, die Ergotherapie diene im Wesentlichen der Verbesserung der Grob- und Feinmotorik, und für den Aggressionsabbau sei im Wesentlichen der Gebrauch des Therapie-Tandems vorgesehen, da alleiniges Radfahren nicht möglich sei und das Toben in Haus und Garten nicht ausreiche, zumal er dort nicht kontinuierlich beobachtet werden könne. Auch das Laufen außerhalb des Grundstückes könne ohne Gefährdung nicht zugelassen werden. Das Therapie-Tandem stelle eine optimale Möglichkeit dar, Kraft und Bewegungsdrang kontrolliert und gefahrlos zu fördern und diene somit der Unterstützung der motorischen Therapie.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen.

Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Rechtsweg:

LSG Nordrhein-Westfalen - L 11 KR 63/07 -

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid gemäß § 54 Absatz 2 Sozialgerichtsgesetz ( SGG) beschwert, da die Beklagte zu Unrecht die Kostenübernahme für das begehrte Therapie-Tandem Copilot 3 der Firma I abgelehnt hat.

Nach § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Absatz 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind.

Bei dem Therapie-Tandem Copilot 3 der Firma I handelt es sich nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern um eine Spezialanfertigung für Behinderte, denen erst dadurch das Tandemfahren unter der Obhut einer Begleitperson ermöglicht wird (so BSG im Urteil vom 26.03.2003 - B 3 KR 26/02 R -).

Therapie-Tandems sind auch nicht durch Rechtsverordnung als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Auch das Nichtaufführen im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V steht einem Anspruch nicht entgegen (so BSG Urteil vom 26.03.2003 (a.a.O.).

Es kann hier dahinstehen, ob das Therapie-Tandem zur Sicherung des Behandlungserfolges erforderlich ist. Zwar führt der behandelnde Kinderarzt H aus, dass das Therapie-Tandem im Wesentlichen die motorische Therapie unterstützen solle: Bei dem Kläger liegt unter anderem eine motorische Entwicklungsverzögerung vor. Dies ergibt sich aus dem Behandlungsbericht des Klinikums L, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin vom 02.03.2005. In diesem Bericht empfiehlt T-X eine breite Förderung des Patienten und den Versuch, den Patienten zu einem Fahrrad zu bringen. Des Weiteren besteht bei dem Kläger ein krankhafter Bewegungsdrang in Form einer Autoaggression. Auch der überschießende Bewegungsdrang kann therapeutisch durch die Benutzung des Therapie-Tandem angegangen werden. Wie H ausführt, ist das Therapie-Tandem geeignet, Kraft und Bewegungsdrang zu kontrollieren und gefahrlos zu fördern. Das Therapie-Tandem ist somit geeignet, den Erfolg der motorischen Therapie, die bisher im Wesentlichen aus Krankengymnastik besteht, zu sichern.

Ein Anspruch auf Versorgung mit dem Tandem besteht jedoch nur dann, wenn dieses Hilfsmittel nicht nur geeignet sondern auch notwendig ist, um den Behandlungserfolg zu sichern. Die Notwendigkeit ist hier jedoch fraglich. Dem Kläger stehen nämlich des Weiteren ein Trampolin, Schaukelbrett und eine Sprossenwand zur Verfügung, um den überschüssigen Bewegungsdrang abzureagieren. Es ist nicht nachgewiesen, dass die zusätzliche Benutzung eines Therapie-Tandems einen bei Benutzung der genannten Turngeräte weitergehenden therapeutischen Effekt erzielt. Diese Frage kann hier jedoch dahinstehen, da das Therapie-Tandem notwendig ist, um die bei dem Kläger bestehende Behinderung auszugleichen.

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges um ein selbständiges Leben zu führen und die Anforderung des Alltages meistern zu können. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist nicht die berufliche oder soziale Rehabilitation. Ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel um eine Behinderung auszugleichen besteht gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur dann, wenn es sich um die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben handelt und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, die Ausscheidung, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen, sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.

Bei dem Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" ist nach der Rechtsprechung des BSG von dem Leistungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung nur ein Basisausgleich der Behinderung, nicht aber ein vollständiges Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines Gesunden erfasst (ständige Rechtsprechung des BSG siehe auch Urteil des BSG vom 26.03.2003 (a.a.O.). Zwar ist die Motorik des Klägers eingeschränkt, er ist jedoch noch in der Lage, bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Auf diese beiden Kriterien wird nach der ständigen Rechtsprechung des BSG im Rahmen des Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraumes abgestellt.
Bei Jugendlichen stellt das BSG jedoch auf diejenigen Entfernungen ab, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt
(Urteil vom 16.04.1998 - B 3 KR 9/97 R). In diesem Fall dient das Hilfsmittel jedoch nicht der rein quantitativen Erweiterung des räumlichen Bewegungsumfeldes, sondern ist erforderlich wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Jugendlichen in seiner jugendlichen Entwicklungsphase. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Kläger nicht in der Lage, sich in den Kreis nichtbehinderter gleichaltriger Jugendlicher zu integrieren. Wie sich aus dem Pflegegutachten vom 23.03.2003 ergibt, besteht bei dem Kläger die Notwendigkeit, ständiger Beaufsichtigung, Aufforderung oder Anleitung. Beim Umgang mit anderen gleichaltrigen Kindern ist daher ständig die Anwesenheit einer erwachsenen Aufsichtsperson erforderlich. Die Anwesenheit erwachsener Personen stört jedoch zumindest die Integration in Kreise gleichaltriger Jugendlicher.

An die Stelle der Integration in Kreise gleichaltriger Jugendlicher tritt hier die Integration in den Familienkreis: Der 8. Senat des BSG hat einer Versorgung mit einem Therapie-Tandem nur in zwei Fällen zugesprochen, in denen jeweils eine ganz außergewöhnliche Bewegungseinschränkung vorlag und in der konkreten Familiensituation den gemeinsamen Fahrradausflügen eine große Bedeutung zukommt (vergleiche BSG SozR 3 - 2500 § 33 Nr. 25 und 28). Dieser Rechtsprechung des 8. Senates hat der 3. Senat des BSG im Urteil vom 26.03.2003 (a.a.O.) nicht widersprochen. Im vorliegenden Fall haben die Eltern betont, dass das Fahrradfahren für die gesamte Familie eine große Bedeutung hat. Alle Familienmitglieder sind im Besitz eines Fahrrades. Bisher war der Kläger jedoch von gemeinsamen Fahrradausflügen ausgenommen. Nach Auffassung der erkennenden Kammer widerspricht es der Zielsetzung eines Hilfsmittels, bei behinderten Kindern, die aus krankheitsbedingten Gründen nicht einmal in der Lage sind, unter Einsatz von Hilfsmitteln mit gleichaltrigen unbehinderten Kindern und Jugendlichen zu spielen, von gemeinsamen Aktivitäten im Familienverband auszuschließen (vgl. Urteil des SG Düsseldorf vom 23.03.2007 - S 4 KR 17/06 -). Im vorliegenden Fall kommt dem gemeinsamen Fahrradfahren im Familienverband eine so große Bedeutung zu, dass es gerechtfertigt ist, die Integration in diese gemeinsame Aktivität der Familie gleichzusetzen mit der Integration von behinderten Kindern in Kreise unbehinderter gleichaltriger Kinder und Jugendlicher. Nur so ist es möglich, sich dem Ziel einer selbständigen Lebensführung und Bewältigung der Anforderungen des Alltages weiter zu nähern.

Die Versorgung mit dem Therapie-Tandem Copilot 3 der Firma I ist auch wirtschaftlich. Die Versuche ein gebrauchtes Tandem auf dem Markt zu beschaffen waren gescheitert. Die Zusatzausrüstungsgegenstände laut Kostenvoranschlag vom 10.09.2003 sind zur Sicherung des Klägers erforderlich. Die Beklagte hat eine preiswertere Versorgungsmöglichkeit nicht aufgezeigt.

Der Kläger hat daher Anspruch auf Versorgung mit dem Therapie-Tandem Copilot 3 der Firma I laut Kostenvoranschlag vom 10.09. 2003.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R2820


Informationsstand: 04.01.2008