Sprungnavigation Tastaturkurzbefehle

Suche und Service

Inhalt

Urteil
Anspruch auf Versorgung mit einem Therapie-Tandem nebst Zusatzausstattung

Gericht:

SG Aachen 13. Kammer


Aktenzeichen:

S 13 KR 57/09


Urteil vom:

29.09.2009


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Therapie-Tandem nebst Zusatzausstattung.

Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist über seine Mutter bei der Beklagten familienkrankenversichert. Aufgrund einer Trisomie 8 ist er geistig und körperlich behindert und als Schwerbehinderter anerkannt nach einem Grad der Behinderung von 80. Er erhält wegen erheblicher Pflegebedürftigkeit Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegestufe I. Er lebt mit seinen Eltern und einer älteren Schwester zusammen und besitzt ein (Therapie-)Dreirad.

Im September 2008 beantragte der Kläger die Versorgung mit einem Therapie-Dreirrad-Tandem der Firma I. Er legte hierzu eine befürwortende Bescheinigung des Orthopäden Dr. C. vor, der das therapeutische Tandem für die motorische, geistige und soziale Entwicklung des Klägers (vor allem in der Familie) für sinnvoll und zweckmäßig hielt; dadurch habe der Kläger die Möglichkeit, seinen Freiraum zu erweitern, und könne an selbstständige Fortbewegungen herangeführt werden. Der Kläger legte dazu eine entsprechende Hilfsmittelverordnung des Arztes vom 19.06.2008 und einen Kostenvoranschlag der Firma S. vom 24.09.2008 über 5.417,05 EUR vor.

Durch Bescheid vom 27.11.2008 lehnte die Beklagte die beantragte Versorgung ab mit der Begründung, das Therapie-Tandem sei nicht erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern; hierfür sei regelmäßig Krankengymnastik geeigneter. Auch zur Befriedigung von Grundbedürfnisses im Sinne der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums sei das Tandem nicht erforderlich; der Nahbereich sei entweder mit dem vorhandenen Rollstuhl oder mit dem vorhandenen Therapie-Dreirad ausreichend erschließbar. Auch zur Befriedigung des Grundbedürfnisses der sozialen Integration in Gruppen Gleichaltriger sei die Versorgung mit einem Therapie-Tandem nicht geeignet, da stets die Anwesenheit einer aufsichtsführenden Begleitperson erforderlich und somit der durch die Versorgung erzielbare Effekt im Hinblick auf die Integration gering einzuschätzen sei.

Dagegen legte der Kläger am 29.12.2008 Widerspruch ein. Er räumte ein, geistig nicht in der Lage zu sein, alleine eine Wegstrecke zu bewältigen; die Befriedigung des Grundbedürfnisses der sozialen Integration in Gruppen Gleichaltriger sei bei ihm nur in Begleitung möglich. Er könne aber nicht lange laufen, weil die Füße schmerzten. Er bewege sich zu Fuß nicht viel, werde träge und neige zu Adipositas. Wenn er mit seinem Dreirad, an dem hinten eine Hundeleine angebracht sei, zu einer Gruppe gebracht werde, sei dies nicht sozial und seelisch förderlich.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 31.03.2009 zurück.

Dagegen hat der Kläger am 09.04.2009 Klage erhoben. Er trägt vor, das Therapie-Tandem werde von ihm gebraucht, um seinem Bewegungsdrang genüge zu tun, um sich in die Gruppe Gleichaltriger zu integrieren und um im Familienverbund Ausflüge machen zu können. Der Umstand, dass er ständig Begleitpersonen bei sich haben müsse, schließe eine Integration im Kreise Gleichaltriger nicht aus.

Der Kläger beantragt dem Sinne seines schriftsätzlichen Vorbringens nach,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27.11.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 31.03.2009 zu verurteilen, ihn mit einem Therapie-Tandem nebst Zusatzausstattung zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt und vertieft ihre in den angefochtenen Bescheiden vertretene Rechtsauffassung.

Das Gericht hat von der Firma S. Informationsmaterial und eine Produktbeschreibung über das beantragte Therapie-Dreirad-Tandem Copilot 3/26 der Firma I. beigezogen.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung der Kammer durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen.

Rechtsweg:

LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 12.02.2010 - L 16 KR 211/09

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten übereinstimmend mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Die Beklagte hat die Versorgung mit einem Therapie-Tandem als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zurecht abgelehnt.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Zwar ist ein Therapie-Tandem, wie es der Kläger begehrt, kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil es speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konstruiert und nur von ihnen eingesetzt wird (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32). Ein solches Hilfsmittel ist auch nicht durch die zu § 34 Abs. 4 SGB V erlassene Rechtsverordnung von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen. Dem Anspruch des Klägers auf ein Therapie-Tandem steht jedoch entgegen, dass dieses nicht "erforderlich" ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

"Um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern", ist das Therapie-Tandem nicht erforderlich, weil hierzu weniger aufwändigere, wirtschaftlichere (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V) Therapiemaßnahmen zur Verfügung stehen. In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht (BSG) mehrfach festgestellt, dass regelmäßige Krankengymnastik nicht nur ausreicht, sondern sogar gezielter und vielseitiger die angestrebten Verbesserungen der körperlichen Verfassung erreichen könne, einschließlich der Stärkung von Muskulatur, Herz-Kreislauf-System, Lungenfunktion, Körperkoordination und Balancegefühl, und deshalb ein Therapie-Tandem nicht für erforderlich gehalten wird, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (vgl. BSG, Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R = USK 2002-88; BSG, Beschluss vom 27.07.2006 - B 3 KR 11/06 B; ebenso: Bayer. LSG, Urteil vom 28.08.2003 - L 4 KR 145/01). Wenn das Sozialgericht Düsseldorf dies in einem - wie es betont - Einzelfall anders beurteilt hat (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 23.03.2007 - S 4 KR 17/06), ist dies auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. In einem weiteren Urteil vom 08.05.2007 (S 4 KR 64/05) hat das SG Düsseldorf die Notwendigkeit eines Therapie-Tandems zur Sicherung des Behandlungserfolgs verneint.

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf das Therapie-Tandem, um "einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen". Dieser Zweck eines von der gesetzlichen Krankenversicherung zu leistenden Hilfsmittels bedeutet nicht, dass nicht nur die Behinderung selbst, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen wären. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderung des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32). Bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, z.B. einem künstlichen Körperglied, ist ohne Weiteres anzunehmen, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt. Hingegen werden nur mittelbar oder teilweise die Organfunktionen ersetzende Mittel lediglich dann als Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (BSG a.a.O. mit weiteren Nachweisen). Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auf die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen. Auch das Grundbedürfnis der Erschließung eines "gewissen körperlichen Freiraums" hat die Rechtsprechung nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden (BSG, a.a.O.). Soweit der Kläger das Therapie-Tandem zum Zurücklegen längerer Wegstrecken an der frischen Luft, vergleichbar einem Radfahrer, nutzen will, gehört dies nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und führt daher ebenfalls nicht zu einem Anspruch eines Behinderten auf ein Hilfsmittel. Das Tandem beschränkt sich dann auf eine bloße Freizeitbetätigung, die nicht zu den Grundbedürfnissen gehört (BSG, Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R).

Zur Teilnahme an Aktivitäten anderer Kinder und damit zur Integration in Gruppen Gleichaltriger als einem anzuerkennenden Grundbedürfnis von Kindern ist das Therapie-Tandem nicht geeignet. Denn die Anwesenheit einer Begleitperson, das heißt eines Erwachsenen, wird von Kindern und Jugendlichen bei ihren Aktivitäten, mit denen sie gerade Selbstständigkeit und Unabhängigkeit von Erwachsenen beweisen wollen, üblicherweise nicht akzeptiert (BSG a.a.O.). Dass das Therapie-Tandem auch und vor allem dazu notwendig ist, um den Kläger möglichst vollständig in das familiäre Leben einzubinden, weil gemeinsamen Fahrradausflügen eine große Bedeutung für das Familienleben zukommt (vgl. insoweit BSG, Urteil vom 13.05.1998 - B 8 KN 13/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 28; SG Düsseldorf, Urteil vom 08.05.2007 - S 4 KR 64/05), ist vorliegend nicht ersichtlich. Der Kläger hat eine ältere Schwester und bereits dadurch eine relativ gute Möglichkeit der sozialen Integration und Kommunikation. Besuche im Nahbereich sind mit dem vorhandenen Rollstuhl und dem vorhandenen Dreirad, gemeinsames Familienerleben bei Ausfahrten mit dem Auto möglich. Damit ist der erforderliche Basisausgleich ausreichend gewährleistet (vgl. in diesem Sinne auch: BSG, Beschluss vom 29.01.2009 - B 3 KR 39/08 B).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R4378


Informationsstand: 10.11.2009