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Urteil
Krankenversicherung - Kostenübernahme - Therapie-Tandem

Gericht:

LSG Potsdam 4. Senat


Aktenzeichen:

L 4 KR 25/99


Urteil vom:

03.04.2002


Orientierungssatz:

Zur Kostenübernahme eines Therapie-Tandems bei einem Jugendlichen, der an einer geistigen Retardierung mit motorischer Unruhe und überschießendem Bewegungsdrang leidet.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Im Streit ist die Versorgung des Klägers mit einem Therapiefahrrad (Therapie-Tandem).

Für den ... 1987 geborenen Kläger verordnete die Medizinalrätin (MR) Dr. J, Fachärztin für Kinderkrankheiten am 22. März 1997 ein Therapiefahrrad "Co-Pilot" mit Doppellenkung. Der Kläger ist zur Zeit der mündlichen Verhandlung des erkennenden Senats ca. 1,65 m groß mit dem geistigen Entwicklungsstand eines Vier- bis Fünfjährigen. Er ist von seinen körperlichen Möglichkeiten uneingeschränkt in der Lage, sich fortzubewegen. Er bedarf allerdings der Aufsicht dabei, weil er geistig nicht in der Lage ist, mögliche Gefahrenmomente zu erkennen und ihnen angemessen zu begegnen.

Am 18. Juni 1996 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für das verordnete Therapierad "Co-Pilot" ab. Die Kostenübernahme liege nicht im Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Fahrräder seien grundsätzlich als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Insbesondere sei die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu beachten, dass die Krankenkasse nicht für die Versorgung mit solchen Hilfsmitteln zuständig sei, die nicht bei der Behinderung selbst, sondern bei deren Auswirkungen und Folgen in den verschiedensten Lebensbereichen ansetzten.

Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Bescheid vom 03. Dezember 1997 zurück. Insbesondere gingen Fahrten mit einem Tandem über die lebensnotwendigen Grundbedürfnisse hinaus und dienten nicht mehr dem Ausgleich der Behinderung.

Mit der am 06. Januar 1998 beim Sozialgericht (SG) Neuruppin eingegangenen Klage hat der Kläger vertreten durch den Vater das Begehren auf Übernahme der Kosten für das Therapiefahrrad "Co-Pilot" weiter verfolgt.
Durch Beschluss vom 17. Februar 1998 hat das SG Neuruppin den Rechtsstreit an das SG Cottbus verwiesen.

Zur Begründung der erhobenen Klage wurde insbesondere vorgetragen, die Besonderheiten des streitgegenständlichen Tandemfahrrads sei nicht beachtet worden. Das wichtigste Kriterium für eine spezielle Anwendung eines Therapie-Tandems dürfte die Unselbständigkeit des Patienten aufgrund einer geistigen und körperlichen Behinderung sein. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen gehöre ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum sowie die Bewegungsfreiheit zumindest in einem Umkreis der mit einem von einem Behinderten selbst handbetriebenen Rollstuhl erreicht werden könne. Beim Therapie-Tandem bestehe die Möglichkeit des Mitlenkens, was das Gleichgewichtsverhalten wesentlich erleichtere und das therapeutische wichtige Gefühl vermittle, aktiv am Verkehr teilzunehmen. Über einen zuschaltbaren Leerlauf könne von der Begleitperson bestimmt werden, ob der Patient mittreten müsse oder von der Tretarbeit befreit sei.

Erstinstanzlich hat der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 18. Juni 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03. Dezember 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit einem Therapie-Tandem "Co-Pilot" mit Doppellenkung zu versorgen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verteidigte ihre Entscheidungen. In seiner Mobilität sei der Kläger nicht eingeschränkt. Die aktive Bewegung außer Haus und damit auch die Teilnahme an gemeinsamen Familienunternehmungen seien möglich. Fahrten mit einem Tandem gingen damit über die lebensnotwendigen Grundbedürfnisse hinaus und dienten nicht mehr dem Ausgleich der Behinderung. (Hinweis auf Urteil des BSG vom 08. Juni 1994, SozR 3-2500 § 33 Nr. 7). Hinsichtlich des Anfallsleidens bestünden Zweifel an der Zweckmäßigkeit mit der Ausstattung.

Das SG hat eine Auskunft von dem Chefarzt des Sozialpädiatrischen Zentrums des Carl-Thiem-Klinikums C vom 17. Juni 1998 eingeholt und von dem Chefarzt der Kinderabteilung Dr. Sch des Kreiskrankenhauses H ein schriftliches Gutachten. Letzterer meinte, die Versorgung mit einem Therapie-Fahrrad Marke "Co-Pilot" sei zum unmittelbaren Behinderungsausgleich notwendig, geeignet und wirtschaftlich, da in absehbarer Zeit nicht zu erwarten sei, dass Christoph selbständig in der Lage sein werde, alleine Fahrrad zu fahren.

Das SG Cottbus hat durch Urteil vom 28. Oktober 1999 den Bescheid der Beklagten vom 18. Juni 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03. Dezember 1997 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger mit einem Therapie-Tandem "Co-Pilot" mit Doppellenkung gemäß Antrag vom 03. Juni 1997 abzüglich eines vom Kläger zu tragenden Eigenanteils in Höhe von DM 399,-- zu versorgen. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Zur Begründung führte das SG insbesondere aus, das Tandem sei geeignet, teilweise einen Ausgleich der Behinderung des Klägers in seiner Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse zu verschaffen. Er sei nämlich in der Lage, mit Hilfe der Eltern Fahrradausflüge zu unternehmen und mit gleichaltrigen Kindern Fahrrad fahrend in Kontakt zu treten. Die Erforderlichkeit des Hilfsmittels entfalle nicht dadurch, dass der Kläger in der Lage sei, Fußstrecken zurückzulegen. Die Beklagte habe auch nicht die leihweise Versorgung mit dem Therapie-Tandem angeboten. Dies wäre dem Grunde nach aber auch möglich gewesen, um den Versorgungsanspruch des Klägers zu befriedigen.

Gegen das der Beklagten am 22. November 1999 zugestellte Urteil richtet sich die am 09. Dezember 1999 beim Landessozialgericht (LSG) für das Land Brandenburg eingegangene Berufung der Beklagten. Insbesondere wurde zur Begründung vorgetragen, das SG habe bei seinem Urteil übersehen, dass das BSG zwischenzeitlich in seiner Entscheidung vom 16. September 1999 -- B 3 KR 9/98 R -- zur Frage der Kostenübernahme für ein Tandem entschieden habe, dass das Tandemfahren nicht der Sicherstellung eines Grundbedürfnisses diene, sondern lediglich an die Stelle des dem Kläger nicht möglichen selbständigen Radfahrens trete.
Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 28. Oktober 1999 aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Insbesondere trägt der Kläger vor, sein körperlicher Freiraum sei bereits dadurch eingeschränkt, dass er aufgrund seiner Behinderung nicht allein auf die Straße gelassen werden könne, ohne hierbei für sich selbst oder andere Verkehrsteilnehmer eine Gefahr darzustellen. Er sei nicht in der Lage, die üblichen Wegstrecken allein zurückzulegen. Der räumliche Freiraum im Sinne des allgemeinen Grundbedürfnisses entspreche mit dieser engen Begrenzung nicht der menschlichen Natur. Das Therapie-Tandem biete die Möglichkeit, diese Einschränkung der körperlichen Bewegungsfreiheit des Klägers zu kompensieren. Auch stelle es für den Kläger ein ihm zuzugestehendes Glücksgefühl dar, mit einem Elternteil gemeinsam mit dem Therapie-Tandem unterwegs zu sein. Mit dem Therapie-Tandem wäre es dem Kläger möglich, seine in gleicher Weise wie bei gesunden Kindern vorhandene Bewegungsfreude ebenfalls zu erleben. Das Erleben von Bewegungsfreude stelle ein allgemeines Grundbedürfnis dar (Hinweis auf Urteil des BSG vom 13. Mai 1998 -- B 8 KN 13/97 -- R). Gleiches gelte für gemeinsame Familienausflüge, die umfassende Umwelterfahrungen, Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raumorientierung ermöglichten. Dies sei bei Ausflügen zu Fuß erheblich eingeschränkt. Das beanspruchte Hilfsmittel sei geeignet, um den Bewegungsdrang des Kindes zu befriedigen und den sozialen Kontakt zu seinem Umfeld aufrecht zu erhalten. Es gebe keine Alternative zu diesem Therapie-Tandem. Die Eltern stünden als Hilfspersonen fast stetig zur Verfügung. Sie könnten gemeinsam mit ihm das Tandem führen.
Im Erörterungstermin vom 24. Oktober 2001 wurde der Vater des Klägers angehört. Im Termin zur mündlichen Verhandlung und zur Beweisaufnahme vom 03. April 2002 wurde die den Kläger behandelnde Kinderärztin H als sachverständige Zeugin gehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der vorliegenden Gerichts- und Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig und im Übrigen statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz, SGG). Die Berufung ist jedoch unbegründet. Allerdings hat der Kläger keinen Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Fabrikat. Nur unter der Voraussetzung, dass das im Urteil genannte Fabrikat das einzige oder jedenfalls das kostengünstigste Tandem-Therapiefahrrad auf dem Markt darstellt, ist die Verpflichtung der Beklagten zur Versorgung mit diesem bestimmten Erzeugnis denkbar. Entsprechend war die Berufung mit der Maßgabe wie erkannt zurückzuweisen.

Der Kläger hat einen Sachleistungsanspruch auf ein Therapie-Tandem mit Doppellenkung und Freilauf, das ihm ermöglicht, vor der Hilfsperson zu sitzen.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen und nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Ein Ausschluss nach § 34 Abs. 4 SGB V kommt im vorliegenden Fall nicht in Betracht.

Auch kann der Anspruch nicht mit der Begründung verneint werden, bei dem Tandem handele es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand. Das vorliegend beanspruchte Therapie-Tandem ist eine Spezialanfertigung, die nicht für Gesunde, sondern nur für Kranke oder Behinderte in Betracht kommt. Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend von diesem Personenkreis benutzt werden, sind jedoch nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen (zum Therapie-Tandem: Urteil des BSG vom 16. September 1999 -- B 3 KR 9/98 R in USK 9954).
Das Therapie-Tandem ist zwar nicht erforderlich, um "den Erfolg der Krankenbehandlung" zu sichern, er hat jedoch Anspruch auf Versorgung mit dem Therapie-Tandem, "um seine Behinderung auszugleichen". Die Rechtsprechung des BSG zu § 33 SGB V, der der Senat folgt, geht dahin, dass der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck eines von der gesetzlichen Krankenversicherung zu leistenden Hilfsmittels nicht bedeutet, dass nicht nur die Behinderung selbst, sondern auch sämtliche direkte oder indirekte Folgen einer Behinderung auszugleichen wären. Nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzenden Mittel werden lediglich dann als Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein" beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen). Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen (Urteil des BSG vom 16. September 1999 -- B 3 KR 9/98 R), ebenso wie die Lebensgestaltung durch aktive Fortbewegung außer Haus hierzu gehört (BSG Urteil vom 13. Mai 1998 -- B 8 KN 13/97 R).

Beim Kläger besteht eine geistige Retardierung mit motorischer Unruhe und überschießendem Bewegungsdrang.

Nach dem Ergebnis der Vernehmung der sachverständigen Zeugin H ist der Senat überzeugt davon, dass die Versorgung des Klägers mit einem Therapie-Tandem die einzige Möglichkeit ist, den behinderungsbedingt überschießenden Bewegungsdrang und sein Grundbedürfnis nach aktiver Bewegung auch außer Haus derart auszugleichen, dass seinem individuellen Kräfteüberschuss dabei Rechnung getragen wird.

Die Ausführungen von Frau H haben überzeugend ergeben, dass Krankengymnastik hierfür kein geeignetes Mittel sein kann. Sie hat eine dringende Notwendigkeit gerade darin gesehen, dass der Kläger selbständig seinen vorhandenen Bewegungsdrang außer Haus ausleben kann, da er "mehr kann als er soll", wie sie wörtlich sagte. Deutlich wurde bei ihrer Aussage, dass gerade dieser Kläger, der sich sprachlich nicht wesentlich verständlich machen kann, ein sehr ausgeprägtes Grundbedürfnis hat, sich aktiv fortzubewegen. Dieses Grundbedürfnis kann nur beim Fahren des Therapie-Tandems ausgeglichen werden. Es ermöglicht dem Kläger, neben der aktiven Bewegung die Wahrnehmung, aus eigener Kraft voranzukommen und sich dabei einen Freiraum zu erschließen und dabei gleichzeitig seine überschießenden Kräfte auszugleichen. Dies hat Frau H eindrucksvoll dargestellt.

Insbesondere auch die vom Senat erwogene Alternative, dass dem Kläger auf Wanderungen ein "Austoben" ermöglicht werden könnte, kommt nicht in Betracht. Frau H hat darauf hingewiesen, dass eine Aufsicht dabei erforderlich wäre, die seitens der Eltern nicht geleistet werden kann, wenn der Kläger schnell läuft. Er ist bereits jetzt so schnell, dass diese kaum folgen können. Allein auf dem begrenzten elterlichen Grundstück ist ein "Austoben" des Bewegungsdrangs -- insbesondere eine aktive Fortbewegung außer Haus -- nicht möglich.
Die Fortbewegung mit dem Tandem gleicht hingegen sein Grundbedürfnis aus und ermöglicht gleichzeitig die erforderliche Kontrolle durch den hinter ihm auf dem Rad sitzenden Vater. Der Vater kommt sowohl nach dem Ergebnis seiner Anhörung als auch nach Aussage der Zeugin H als angemessene Begleitperson in Betracht. Er verfügt nicht nur über Zeit und Bereitschaft, den Kläger zu begleiten. Er hat nach Aussage der Zeugin H auch die erforderliche Körperkraft und Autorität, um die Radfahrten mit dem Kläger im Rahmen der verkehrstypischen Gefahren zu bewältigen. Gleichzeitig dient diese gemeinsame Unternehmung mit den anderen Familienmitgliedern der weiteren Integration des Klägers in der Familie.

Von der Behinderung des Klägers selbst gehen keine Gefahren aus, die der Versorgung mit dem Tandem entgegenstehen. Frau H hat den Kläger derart beschrieben, dass von ihm keine spontanen Störungen zu erwarten sind. Hingegen ist er von ihr als hochmotiviert bezeichnet worden "im Hinblick auf alles, was mit Bewegung zu tun" hat. Epileptische Anfälle finden im Fall ihres inzwischen seltenen Auftretens morgens statt als Aufwach-Grand-mal-Anfall. Tic-Störungen mit Bewegungen des Schultergürtels und der Arme sind beim Radfahren wegen der anderweitigen Beanspruchung der Arme nicht zu erwarten. Auch andere Ursachen möglicher gefährdender Störungen lassen sich nicht als erwartbar feststellen. Frau H betreut den Kläger seit 2 Jahren. Sie hat bei ihrer Vernehmung gezeigt, dass sie ihn sehr genau einzuschätzen vermag und den Kläger wie auch die familiären Verhältnisse sehr genau kennt. Ihre Ausführungen sind derart überzeugend, dass der Senat keinen Zweifel hat, an ihrer Kompetenz zu zweifeln, soweit sie sich sachverständig geäußert hat. Auch ist sie im Hinblick auf ihre zeugenschaftlichen Äußerungen glaubwürdig. Mit ihrer Aussage steht insbesondere sicher fest, dass die Versorgung mit dem Tandem die einzige Möglichkeit ist, das Grundbedürfnis dieses Klägers auf Fortbewegung außer Haus und seinen überschießenden Bewegungsdrang auszugleichen.

Die o. g. Entscheidung des BSG vom 16. Mai 1999 steht der Versorgung des Klägers mit dem Tandem nicht entgegen. Das BSG hat hier das Therapie-Tandem nicht als Hilfsmittel schlechthin ausgeschlossen. Es hat eine Einzelfallentscheidung vorgenommen bei einer Sachlage, die der vorliegenden nicht entspricht.

Wie dargelegt, ist zur Zeit kein anderes Hilfsmittel erkennbar, das die Behinderung des Klägers im o. g. Sinne ausgleichen könnte, die Beklagte hat entsprechendes auch nicht benannt. Es steht kein kostengünstigeres oder zumindest gleich geeignetes Hilfsmittel zur Verfügung. Kosten und Nutzen stehen damit auch nicht außerhalb des Verhältnisses. Damit ist auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V gewahrt.

Die Versorgung mit dem Tandem-Therapiefahrrad als Hilfsmittel ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass Tandem-Therapiefahrräder von dem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Hilfsmittelverzeichnis erfasst sind. Das Hilfsmittelverzeichnis bindet die Gerichte nicht (BSG 8 RKn 27/96). Das Hilfsmittelverzeichnis stellt für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar (BSG 8 RKn 27/96).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Verfahrensgang:

nachfolgende Entscheidung: BSG vom 26.03.2003 Az B 3 KR 26/02 R

Referenznummer:

KSRE089160318


Informationsstand: 10.03.2003