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Urteil
Kostenübernahme durch die Krankenversicherung - Austausch eine CI-Taschenprozessor durch HdO-Sprachprozessor

Gericht:

SG Regensburg


Aktenzeichen:

S 2 KR 85/03


Urteil vom:

11.02.2004


Tenor:

Der Bescheid der Beklagten vom 23.10.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.02.2003 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einem HdO-Sprachprozessor zu versorgen und ihn von den für die Miete dieses Gerätes bislang angefallenen Kosten freizustellen. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger im Austausch des von ihm benutzten Chochlear-Implantat Taschenprozessors mit einem Hinter-dem-Ohr Sprachprozessor (HdO-Sprachprozessor) zu versorgen bzw. ihn von den bislang angefallenen Mietkosten freizustellen.

Der 1992 geborene Kläger ist nahezu taub, er wurde im März 1999 in der Universitätsklinik Regensburg mit einem Chochlear-Implantat linksseitig versorgt. Entsprechend dem technischen Stand im Jahr 1999 wurde der Kläger bei den externen Teilen des Gesamtsystems Chochlear-Implantat mit einem damals üblichen Taschenprozessor ausgestattet, dieser wird dabei um den Hals hängend oder in einem Rucksack getragen. Dieser Taschenprozessor enthält die Akkumulatoren und die Rechnereinheiten, die für die Umwandlung der über das Mikrophon eingefangenen Schallwellen in elektromagnetische Impulse sorgen. Das Mikrophon, das mit Hilfe einer besonderen Halterung, einem Ohrhaken, am Ohr getragen wird, ist mit einem Kabel am Taschenprozessor angeschlossen. Vom Taschenprozessor aus wiederum wird eine Spule versorgt, die direkt an der Stelle des im Kopf verankerten Implantats mit Hilfe eines Magneten fixiert wird und die das Implantat mit Hilfe von modulierten Induktionsströmen mit Energie versorgt. Im Laufe des technischen Fortschrittes haben alle Hersteller von Chochlear- Implantaten in den letzten Jahren HdO-Sprachprozessoren entwickelt, Kabelverbindungen zu einem nicht am Kopf sondern am Körper zu tragenden Taschenprozessors sind nicht mehr erforderlich, gleichzeitig wurde die Leistungsstärke der Prozessoren ebenfalls deutlich verbessert.

Die HNO-Klinik der Universität Regensburg verordnete (formlos) am 23.09.2002 dem Kläger einen Chochlear-Implantat Sprachprozessor ESPrit 3G, zur Begründung wurde ein Schreiben des Bayer. Chochlear Implant Centrums (BCIC) vom 18.09.2002 vorgelegt, wonach nach einer mehrwöchigen Erprobung der Kläger den streitigen Prozessor subjektiv als besser einschätze, insbesondere falle ihm das Hören im Störlärm leichter, dieses Ergebnis habe durch einen Sprachtest im Störlärm bestätigt werden können, aus diesen Gründen und weiteren technischen Verbesserungen des Prozessors sei eine Versorgung des Klägers dringend zu empfehlen. Vorgelegt wurde ein Kostenvoranschlag über 7.820,- EURO.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam in einem Gutachten nach Aktenlage vom 11.10.2002 zu dem Ergebnis, es gäbe prinzipiell keinen Anspruch auf Austausch, solange das alte Hilfsmittel ausreichend funktioniere, bei Sprachprozessoren, die 6 bis 8 Jahre alt seien, werde eine vorzeitige Neuversorgung empfohlen, da bei Kindern die Regelgebrauchszeit diese Zeit nicht übersteige. Im Falle des Klägers liege die Implantation 3 Jahre zurück, es bestehe also keine Pflicht zum Austausch, es könne jedoch im Rahmen einer Kulanzentscheidung gegenüber der Herstellerfirma eine Kostenbeteiligung in Höhe von 50 % des Neupreises angeregt werden, weiter wurde darauf hingewiesen, dass der vorhandene Taschenprozessor in einer Art Ringtausch weiter verwendet werden könne.

Mit Bescheid vom 23.10.2002 lehnte die Beklagte die Versorgung des Klägers mit dem HdO-Gerät ab mit der Begründung, er sei bereits mit einem Hilfsmittel versorgt, angesichts des für die Krankenversicherung bestehenden Wirtschaftlichkeitsgebot sei ein Austausch des funktionsfähigen Hilfsmittels nicht möglich.

Hiergegen legte die Mutter des Klägers am 04.11.2002 Widerspruch ein mit der Begründung, das HdO-Gerät habe der Kläger vom BCIC zur Erprobung erhalten, dabei sei zu beobachten gewesen, dass der Kläger wesentlich besser und schneller Sprache verstehe und Geräusche wahrnehme, die er bis zu diesem Zeitpunkt überhaupt nicht registriert habe, diese Verbesserung habe auch die Lehrerin des Klägers festgestellt. Der Kläger habe nach der Erprobungsphase seinen alten Taschenprozessor abgelehnt, weil er mit diesem schlechter hören könne. Er besuche z.Zt. die 4. Klasse einer integrativen Grundschule, es stehe die Entscheidung an, ob er auf eine weiterführende Schule bzw. auf eine normale Regelschule wechseln könne, hierfür sei er auf bestmöglichstes Hören angewiesen. Zudem habe der Kläger wahrscheinlich aufgrund des Gewichts und der Größe des Taschenprozessors und der Verkabelung an seinem Körper unbewußt eine Fehlhaltung eingenommen, die zu Verspannungen führe. Zudem brachte die Mutter des Klägers vor, dass die Beklagte in vergleichbaren Fällen den HdO-Prozessor jeweils ohne weiteres genehmigt habe. Vorgelegt wurde ein Attest der HNO-Klinik der Universität Regensburg vom 04.12.2002 in dem ausgeführt wird, beim Kläger konnte mit dem HdO-Gerät sogar unter verschärften Testbedingungen im Störlärm eine große Verbesserung des Sprachverstehens von 60 % auf 80 % festgestellt werden, dieser Zugewinn sei besonders hoch einzuschätzen, da Chochlear-Implantat-Patienten durch eine ungenügende Frequenzauflösung besonders unter Störgeräuschen litten, beim Kläger sei erst durch das neue Gerät ein hinreichend gutes Sprachverstehen im Störgeräusch ermöglicht worden.

Ohne weitere Sachaufklärung wies die Beklagte den Rechtsbehelf mit Widerspruchsbescheid vom 21.02.2003 zurück mit der Begründung, der Kläger sei mit einem funktionsfähigen Taschenprozessor versorgt, so dass seine Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse sichergestellt sei, mit dem vorhandenen Taschenprozessor werde dem Kläger die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht und seine Entwicklung gefördert, es sei jedoch zu berücksichtigen, dass im Rahmen der Krankenversicherung ein Anspruch auf ausreichende Versorgung nach dem jeweiligen Stand der Medizin und Technik bestehe, soweit Grundbedürfnisse betroffen seien, nicht jedoch auf eine optimale Ausstattung zum umfassenden Ausgleich aller Lebenslagen. Zudem sei der MDK in seinem Gutachten vom 11.10.2002 zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Kostenübernahme zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht empfohlen werden könne, prinzipiell gebe es keinen Anspruch auf Austausch, solange das alte Hilfsmittel ausreichend funktioniere.

Hiergegen erhob der Bevollmächtigte am 05.03.2003 Klage mit der Begründung, der bislang vom Kläger verwendete Taschenprozessor sei zwar noch funktionsfähig, er bringe aber eine deutlich geringere Leistung als ein HdO-Sprachprozessor, mit dem streitigen Gerät sei beim Kläger eine erhebliche Verbesserung der Hörleistung festgestellt worden, insbesondere beim Einsatz bei starkem Störlärm, hierbei sei zu berücksichtigen, dass gerade in der Schule nicht immer dafür Sorge getragen werden könne, dass in den Klassenräumen absolute Ruhe herrsche. Diese überzeugenden Verbesserungen hätten die gesetzlichen Krankenkassen dazu veranlasst, in den meisten Verordnungsfällen nach der Vorlage der Testergebnisse in den Austausch der Taschenprozessoren gegen die HdO-Sprachprozessoren einzuwilligen, was auch in den meisten Fällen Praxis der Beklagten selbst sei. Im Übrigen habe die Auffassung der Beklagten, ein Taschenprozessor könne erst nach Ablauf von etwa 8 Jahren ausgetauscht werden, keine gesetzliche Grundlage.
Vorgelegt wurde vom Bevollmächtigten ein Schreiben des BCIC vom 23.10.2003 in dem wegen der festgestellten wesentlichen Verbesserung der Hörfähigkeit des Klägers mit dem HdO-Prozessor der Beklagten dringend empfohlen wurde, dieses Gerät zu genehmigen.

In der mündlichen Verhandlung vom 11.02.2004 beantragte der Bevollmächtigte sinngemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 23. 10.2002 in Form des Widerspruchsbescheides vom 21.02.2003 aufzuheben und den Kläger mit einem HdO-Sprachprozessor zu versorgen sowie ihn von den für die Miete dieses Gerätes bislang angefallenen Kosten freizustellen sowie der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten aufzuerlegen.

Die Vertreterin der Beklagten beantragte,

die Klage abzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten, auf deren Inhalt sowie auf den Inhalt der gegenständlichen Streitakte wird hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes Bezug genommen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Bundessozialgericht

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist auch begründet, die Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt, den Kläger mit dem streitigen HdO- Sprachprozessor zu versorgen.

Unstreitig ist zwischen den Beteiligten die Notwendigkeit der Versorgung des Klägers mit einem Sprachprozessor, strittig ist lediglich die Frage, ob der Kläger den Austausch des noch voll funktionsfähigen Taschenprozessors verlangen kann gegen ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel. Ein solcher Anspruch auf Austausch gegen ein besseres Gerät besteht dann nicht, wenn die Verbesserung sich nur in einzelnen Lebensbereichen auswirkt, die nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen gehören (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 34 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt darüber hinaus eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Neuerungen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen. Speziellen Wünschen des Behinderten trägt insoweit nunmehr die neu geschaffene Regelung in § 31 Abs. 3 SGB IX Rechnung.
Die Gebrauchsvorteile des HdO-Prozessors - die zwischen den Beteiligten unstrittige Besserung des Hörvermögens insbesondere bei Störlärm und der Wegfall der Notwendigkeit des Tragens eines Taschenprozessors und des Kabels zwischen Prozessor und Ohr - sind weder auf spezielle Lebensbereiche begrenzt, noch erschöpfen sie sich in der Bequemlichkeit oder im Komfort der Nutzung. Der Einsatz des Hörvermögens ist jederzeit und überall erforderlich und damit ein Grundbedürfnis, das der streitige Prozessor nach dem gegenwärtigen Stand der Technik soweit wie möglich deckt. Der Vorteil des HdO-Prozessors besteht nicht nur in einer größeren Bequemlichkeit beim Tragen gegenüber dem Taschenprozessor, auf die ohne Nachteil auf die Hörfähigkeit verzichtet werden könnte, vielmehr hat sich das Hörvermögen des Klägers, insbesondere bei Störgeräuschen, deutlich verbessert (vgl. Attest des Bayer. Chochlear Implant Centrums vom 18.09.2002), diese Besserung wirkt sich also insbesondere beim schulischen Unterricht aus. Nach § 9 Abs. 1 Satz 3 SGB IX ist bei Entscheidungen über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen den besonderen Bedürfnissen behinderter Kinder Rechnung zu tragen. Zu den besonderen Bedürfnissen des 1992 geborenen Klägers gehört aber die Möglichkeit möglichst "barrierefrei" - also mit technisch bestmöglich zu erreichendem Gerät - am Schulunterricht teilnehmen zu können.

Die Beklagte kann sich zur Abwendung ihrer Leistungspflicht auch nicht darauf berufen, dass durch den "vorzeitigen" Austausch der Sprachprozessoren erhebliche Mehrkosten entstünden. Zum einen ist der Kammer keine Regelung ersichtlich, aus der sich ergäbe, dass eine Neuversorgung mit einem Sprachprozessor nach 6 bis 8 Jahren nach der Erstversorgung durchzuführen sei. In den Hilfsmittelrichtlinien ist der Fall der Sprachprozessoren - anders als bei Hörgeräten - nicht geregelt. Zum anderen kann sich die Beklagte auch nicht darauf berufen, dieser vorzeitige Austausch führe zu erheblichen Mehrkosten. Zwar hat das BSG ( Urteil vom 06.06.2002, B 3 KR 68/01 R mit weiteren Nachweisen) in mehreren Urteilen ausgeführt, zwischen den Kosten und dem Gebrauchsvorteil eines Hilfsmittels müsse eine "begründbare Relation" bestehen, doch bedeutet dies nach der Rechtsprechung des BSG keine zusätzliche Kosten-Nutzung-Erwägung, die immer zusätzlich zum Erfordernis der umfassenden Einsetzbarkeit des Hilfsmittels bzw. (bei einer Innovation) des Gebrauchsvorteils bei einem Grundbedürfnis anzustellen wäre. Eine solche Erwägung kann allenfalls dann geboten sein, wenn der zusätzliche Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering, die dafür anfallenden Kosten im Vergleich zu einem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungstandard als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen sind. Der Schutz der Solidargemeinschaft vor Überforderung kann dann gerade im Interesse der vordringlich auf Hilfe angewiesenen behinderten Menschen Einschränkungen erfordern. Ein solcher Sachverhalt liegt aber hier nicht vor, die mit dem HdO-Prozessor verbundenen Funktionsvorteile wirken sich nicht nur am Rande des Alltagslebens, sondern in einem der besonderen Bedürfnisse des Klägers, nämlich beim Schulbesuch aus.

Die Beklagte war daher verpflichtet, den Kläger mit dem streitigen HdO-Prozessor zu versorgen, sie hat dies ursprünglich zu Unrecht abgelehnt, so dass der Kläger, der sich das Gerät selbst verschafft hat, von den dadurch entstandenen (Miet-) Kosten freizustellen und weiterhin mit dem HdO-Prozessor von der Beklagten zu versorgen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R2297


Informationsstand: 22.08.2005